DERMATOLOJİDE MUAYENE, TANI ve GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ

<!-- @page { size: 21cm 29.7cm; margin: 2cm } P { margin-bottom: 0.21cm } -->

Dermatolojide muayene, tanı ve tedavi prensipleri (Dr. Ö. Yerebakan) 1

DERMATOLOJİDE MUAYENE, TANI ve GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ

Dermatolojide tanıya ulaşmak için, tıbbın diğer dallarında olduğu gibi çeşitli yöntemlerden yararlanılır. Bunlar 3 ana grupta incelenir.

1-Öykü alınması 2-Muayene

3-Laboratuvar yöntemler ÖYKÜ ALINMASI

Hekim, hastalık ile ilgili bilgileri alırken, hasta ile iyi bir diyalog kurmalıdır. Bazen hastalar gereksiz ayrıntılara girebilirler, bu durumda kırıcı olmadan, kişiler sormak istenilen bilgiler doğrultusuna getirilmelidir. Hastanın yaşı, genel sağlık durumu, mesleği, hobileri ve yaşam koşullan mutlaka öğrenilmelidir.

Öykü belirli bir sistem içerisinde alınır:

* Hastaya önce yakınmasının ne olduğu sorulmalıdır. Örneğin yüzünde hemangioma olan bir

hastanın o andaki yakınımı belki de geçirmekte olduğu zona olabilir. * Subjektif yakınımları sorulmalıdır. Dermatolojik subjektif semptomlar; kaşıntı, yanma, batma,

karıncalanma, ağrı ve uyuşukluktur. Bu semptomlar bazen çok abartıldığı gibi, bazen de hasta

tarafından hiç dikkate alınmayarak gizlenir. Bu, hastanın kültür ve eğitim düzeyi ile yakından

ilişkilidir.

* Hastalığın ortaya çıkışı, süresi, seyri ve daha önceki tedavilere yanıtı öğrenilmelidir.

* Tam bir ilaç öyküsü alınmalıdır. İlaç reaksiyonları bir çok deri hastalığını taklit edebildiğinden hastanın kullandığı sistemik ve topikal tüm ilaçlar öğrenilmelidir.

* Bazı genetik hastalıklar ve enfeksiyon hastalıkları yönünden hastanın ailesinde ya da akrabalarında, kendi hastalığına benzer bir deri hastalığının olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır.

Bunların dışında; yurtdışı veya yurtiçi uzak seyahatler, ev ve iş yerindeki çevresel faktörler, hastalığın mevsimsel ortaya çıkışı ya da rekürransları, hastanın yaşadığı ortamın ısısı ve nemi ve hastanın cinsel tercihi dermatolojik öyküde sorgulanması gereken diğer önemli özelliklerdir.

MUAYENE

Dermatolojide, genel tıpta kullanılan klasik 4 muayene metodundan inspeksiyon ve palpasyon kullanılır. İnspeksiyon, dermatolojideki muayene yöntemlerinden en önemlisidir. İnspeksiyon çıplak gözle yapılabileceği gibi büyüteçlerden de yararlanılabilir. Doktorun iyi bir inspeksiyon yapabilmesi için, bazı koşullar gereklidir.

-İnspeksiyon iyi aydınlatılmış bir yerde ve gün ışığında yapılmalıdır. Gün ışığı arkaya alınmalı, hasta ışık karşısında muayene edilmelidir. Gün ışığı yeterli değilse floresan lambalardan yararlanılmalıdır. Sarı tonda olduklarından diğer ampul ışıkları altında renkler iyi seçilemez. Vitiligo ve melazma gibi pigmentasyon bozukluğu ile giden bazı hastalıklar Wood ışığı (365 nm) ile daha net gözükür. Wood ışığı; tinea kapitis, tinea versikolor ve eritrazmada da tanıya yardımcıdır.

-Muayene odasının ısısı ne çok yüksek ne de çok düşük olmalıdır. Normal oda ısısında, deride aşın sıcak veya soğuğa bağlı fizyolojik değişiklikler oluşmayacağı için lezyonların incelenmesi esnasında herhangi bir olumsuzluk görülmez.

-Dermatolojik muayenede hastanın tam soyunması gerekir. Sadece bir bölgeye bakarak tanıya gitmek ise daima yanıltıcıdır. Bu nedenle hasta, aydınlatılıp ikna edilerek tam soyunmanın sağlanması en iyi çözümdür.

Diğer önemli muayene metodu olan palpasyonla, lezyonların kıvamı, deri yüzeyinden yüksekliği, tabanının sert olup olmadığı, çevreye veya derin dokulara yapışıklığı ve ısı artışı anlaşılabilir.

Muayene sırasında, deri yüzeyinde bir krut varsa, kaldırıp altı incelenmelidir. Granülomatöz lezyon (örn: lupom) düşünüldüğünde diaskopi uygulanabilir. Deriye cam baskısı uygulayarak alttaki dokuların

 

Dermatolojide muayene, tanı ve tedavi prensipleri (Dr. Ö. Yerebakan) 2

renginin değerlendirildiği diyaskopik (vitropresyon) incelemede, yüzeyel kapillerlerin solmasıyla, granülom yapılarının soluk zeminde elma jölesine benzer mat sarımsı renk aldığı gözlenir. Bu yöntem ayrıca, purpurik lezyonları vazodilatasyondan ayırt etmede de kullanılmaktadır.

Dermatolojik muayene belli bir sistem içerisinde yapılmalı, saçlı deri, deri ekleri, mukozalar ve bölgesel lenf bezlerinin muayenesi unutulmamalıdır.

Tanısal ayırt ettirici özellikler

Elemanter lezyonlar aşağıdaki özellikler göz önüne alınarak değerlendirildiğinde tanıya daha rahat gidilir.

• Dağılım: Elemanter lezyonlar az ya da çok sayıda, tek tek ya da gruplar halinde, tüm vücutta

yaygın veya sadece deri pililerine parelel (pitriazis rozea) ya da dermatomlara uygun şekilde (zona)

olabilir. Belirgin bilateral simetri bazı hastalıklarda karakteristik (dermatitis herpetiformis, vitiligo)

özellik olabilir

• Lokalizasyon: Dermatozların çoğu spesifik bir lokalizasyon gösterir. Hastalığa özgü bu yerleşim

yerlerinin bilinmesi tam açısından kolaylık sağlar. Örneğin, psöriazis diz, dirsek, sakral bölge ve

saçlı deriyi, liken planus bileklerin iç yüzünü, genital bölgeyi ve oral mukozayı seçer. Bazı deri

hastalıklarında lokalizasyon hastalığın oluş nedeni hakkında fikir verebilir. Boyacılarda kontakt

dermatitler ön kol ve ellerde lokalizedir. Sadece güneş gören yerlerde lokalize lezyonlar güneş

duyarlılığım düşündürmelidir.

• Renk: Elemanter lezyonların kendilerine özel renklerinin olması tanıda yardımcı olabilir. Örneğin,

liken plan papülleri viyole, lupom parlak kahverengi-kırmızı, leprom ise bakır kırmızısı renktedir.

• Sayı: Tam için önemli bir diğer kriterdir. Örneğin, penis üzerinde tek bir ülser sifılizi

düşündürürken, çok sayıda ülser yumuşak şankrı akla getirir.

• Şekil ve çeşitlilik: Lezyonların şekil ve boylan önemli özellikleridir. Halka şeklinde (annüler),

çizgi şeklinde (lineer), eğriler gösterecek şekilde (sirsine), bantlar halinde (zosteriform) veya

madeni para büyüklüğünde (nummuler) olabilirler. Elemanter lezyonların tek tip (monomorfik) ya

da çok tipte (polimorfik) olması da tanı açısından değer taşır.

• Kenar özellikleri: Lezyon kenarlarının, yuvarlak, çok köşeli, girintili çıkıntılı olup olmadığına

mutlaka bakılmalıdır. Kenar farklılıkları özellikle ülsere lezyonlarda tanıda değerlidir. Sifıliz

ülserlerinin kenarları, zımbayla delinmiş gibi düzgün görünümde iken, tüberküloz ve yumuşak

şankr ülserlerinin kenarları girintili çıkıntılı, dantela gibi oyulmuştur.

• Yüzey ve taban özellikleri: Elemanter lezyonların yüzeyleri düz (liken planus), girintili çıkıntılı,

karnıbahar görünümünde (verruka vulgaris) olabilir. Palpasyonla lezyonların kıvamının saptanması

tanı açısından önem taşır. Örneğin, sifıliz ülserlerinin tabanı sert iken, yumuşak şankr ülserlerinin

tabanı yumuşak olarak palpe edilir.

• Duyu kusuru: Deri lezyonlarının muayenesinde, ağrı, dokunma, sıcak ve soğuk hisleri

araştırılmalıdır. Dokunma hissine; ince bir fırça veya pamuk parçasıyla, ağrı hissine; sivri bir iğne

veya toplu iğne ucuyla, ısı hissine; sıcak ya da soğuk bir cismin temasıyla bakılabilir. Leprada bu

hislerde azalma ve hatta kaybolma görülür.

Fenomenlerin araştırılması

Bazı deri hastalıklarının kendilerine özgü belirtileri vardır. Bu belirtiler tanıda büyük kolaylık sağlar. Dermatolojide tamda yol gösterici, hastalıklara özgü bu işaretlere veya belirtilere "fenomen" ler veya "signe" ler denir.

■ Mum lekesi fenomeni: Psoriazise özgü bir fenomen olup histopatolojik bir değişiklik olan parakeratozun bir göstergesidir. Psöriazis plağı künt bir bisturi ile kazınacak olursa, beyaz, sedef renkli kepeklerin görünür hale gelip, parçalar halinde döküldükleri görülür. Bu olay, kumaş parçası üzerine, damlayıp donan mum (parafin) lekesinde de aynen gözlenebilir. Kumaş üzerindeki mum lekesi kazınacak olursa, o ana kadar net olarak görülebilen kumaş, araya sızan hava kabarcıkları nedeniyle oluşan beyaz renk yüzünden görünmez hale gelir ve kalın tabakalar halinde dökülür.

 

Dermatolojide muayene, tanı ve tedavi prensipleri (Dr. Ö. Yerebakan) 3

■ Auspitz fenomeni: Psoriazisde ve histopatolojik olarak (papillamatozis) gösteren hastalıklarda

pozitif olarak saptanan bir fenomendir. Psöriazis plağı kazındığında, önce nemli bir tabaka görülür

(Stratum spinosum). Kazımaya devam edildiğinde papillaların tepe kısımlarının kesilmesiyle, nokta

tarzında kanama odaklan gözlenir.

■ Talaş (yonga) belirtisi: Pitriazis versikolorda görülen bir belirtidir. Furfurik kepekli lezyonun üzeri

künt bir bisturi ile aynı yönde kazınacak olursa, kepeklerin bisturi önünde tıpkı marangoz rendesi

Önünde biriken talaş (yonga) gibi biriktiği görülür.

■ Çivi belirtisi: Şark çıbanı için Dr. Hulusi Behçet tarafından tarif edilmiştir. Lezyon üzerindeki sıkı

yapışık kabuk kaldırılacak olursa, alt yüzünde, çok sayıda, ince, dikensi çıkıntıların olduğu görülür.

Diskoid lupus eritematozusda da aynı bulgu, çok daha ince çiviler halinde saptanır.

■ Nikolsky fenomeni: Bu fenomen epidermis içinde kohezyon kaybına bağlı gelişmektedir.

Fenomene değişik şekillerde bakılabilir. Sağlam bül üzerine basınç uygulaması ile bül sıvısının

sağlam deriye doğru ilerlemesi görülür. Sağlam gibi gözüken deri üzerine parmakla lateral basınç

uygulanması ile derinin kayması ve ıslak bir deri yüzeyinin açığa çıkmasıdır. Bu durum haşlanmış

patates kabuğunun parmak tazyiki ile kolayca soyulmasına benzetilebilir. Aynı zamanda patlamış

bir bül, kenarından tutulup çekilecek olursa epidermisin şeftali kabuğu gibi soyulduğu görülür.

Nikolsky fenomeni bir çok hastalıkta pozitif olabilir. Bunlardan en önemlileri pemfıgus ve

TEN'dir.

■ Sigara kağıdı fenomeni: Etyolojisi ne olursa olsun deride oluşan atrofılerde görülen bir belirtidir.

Deri iki parmak arasında hafifçe sıkıştırılırsa, sigara kağıdı gibi ince kırışıklıkların oluştuğu

görülür.

■ Signe d'omnibus: Kaşların dış kısmının simetrik olarak dökülmesi ile kendisini gösteren bir

belirtidir. Pek çok hastalıkta görülebilir. Bunların başında; lepra, sifıliz, lenfoma, talyum asetat

entoksikasyonu ve nörodermit gelir.

■ Sabouraud belirtisi: Seboreik alopesiye özgüdür. Parmaklar arasına sıkıştırılan saçlar, tepe

bölgesinden çekmekle kolayca çıktığı halde, kulak arkası ve ense bölgesinden çekmekle kolay ele

gelmez.

■ Koebner fenomeni (izomorfik yanıt): Derinin her türlü tahrişe, bu hastalıkların elemanter

lezyonlannı oluşturarak yanıt vermesi durumudur. Psöriazis, liken planus, vitiligo ve pitriazis rozea

bu fenomenin pozitif olduğu hastalıklardır.

LABORATUVAR YÖNTEMLER

Tanının kesinlik kazanması veya tanıyı güçlendirmek için başvurulan yöntemlerdir. Dermatolojide sıklıkla kullanılan laboratuvar yöntemlerini şöyle sıralayabiliriz:

Mikolojik Muayene: Nativ preparat ve kültür yöntemleri tanıya yardımcı yöntemlerdir. En pratik olanı nativ preparattır. Mantar infeksiyonu şüphesi olan bölgeden lam üzerine örnek alınır. Örnek deri, tırnak kazıntısı, kıl, vezikül veya püstül sıvıları olabilir. Deri kazıntısı alınacaksa künt bisturi ile mutlaka aktif kenardan kazınmalıdır. Lam üzerine alınan kazıntı materyali lamel ile ortaya toplanır ve üzerine lamel kapatılır. 1-2 damla %20-30'luk potasyum hidroksit (KOH) lamelin kenarına damlatılmak suretiyle, solüsyonun lam-lamel arasına sızması sağlanır. Daha sonra preparat, ya içindeki materyal hafif beyazlatılıncaya kadar ısıtılır ya da nemli bir ortamda, materyalin cinsine bağlı olarak 30-60 dakika bekletilir. Eğer ısıtma uygulanıyorsa solüsyonun kaynamamasına dikkat edilmelidir. Lamelin üzerine nazikçe bastırılmasıyla preparatın daha ince olması sağlanır.

Hazırlanılan preparat ışık mikroskobunda değerlendirilir. Protein yapısındaki keratin KOH ile erirken, selüloz membrana sahip mantar elemanları sağlam kalır, ortaya çıkar ve alışkın bir göz ile rahatlıkla saptanırlar. Parlak ışıkta mantar elemanları görülmeyeceğinden, inceleme yapılırken ışığın azaltılmasına ve mikroskopun kondansatör parçasının aşağıya indirilmesine dikkat edilmelidir.

 

 

 

 

 

Dermatolojide muayene, tanı ve tedavi prensipleri (Dr. Ö. Yerebakan) 4

Sitolojik testler: Bazı büllü hastalıklar, veziküllü viral hastalıklar ve hatta deri kanserlerinde özgün hücre tiplerine bakılarak tanıya gidilebilir. Vezikülobüllöz hastalıkların tanısında kullanılan "Tzanck yayması" sitolojik testlerin bir örneğidir. Pemfigus ve herpes enfeksiyonlarının tanısında kullanılır.

Serolojik, bakteriyolojik ve biyokimyasal testler, histopatolojik inceleme ve deri testleri tanıya gitmede yardımcı diğer laboratuar yöntemlerdir. Deri testleri arasında "yama (patch) testleri" allerjik kontakt dermatitlerin tanısında sıklıkla başvurulan bir testtir.

GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ

Dermatolojide özellikle dıştan uygulanan tedaviler diğer tıp dallarından farklılıklar gösterir. Genel olarak dermatolojide iki tedavi yöntemi mevcuttur.

I-Dışarıdan Uygulanan Tedavi Yöntemleri

Deriye tedavi amacıyla dışarıdan yapılan her türlü uygulama olup, 3 bölümde incelenir: 1-Topikal Tedavi

Dışarıdan etkili birtakım kimyasal maddelerin çeşitli şekillerde deriye uygulanmasıdır. Bizi en çok ilgilendiren ve diğer dallardan ayıran yöntemdir. Topikal tedaviler iki ana grupta incelenir:

A-Sıvı topikaller

■ Banyolar: Vücudun tümünün ya da bir kısmının su veya suda eritilmiş etkili madde ile temas

ettirilmesidir. Uygulama süresi 10-20 dakikadır. Bu işlem için uygun küvet ya da kaplar kullanılır.

Banyo suyunun ısısı normal vücut ısısında olmalıdır. Banyolar; antiseptik, antipruritik amaçla

kullanılır. Klinikte en sık antiseptik amaçla %00.1'lik potasyum permanganat banyoları

kullanılmaktadır.

■ Pansumanlar: Etkili maddelerin suda eritilmesi ile hazırlanmış solüsyonlarla yapılan

uygulamalardır. Pansumanlar; her türlü sulanan lezyonda veya aktif hipereminin olduğu

lezyonlarda kullanılır. Sulantı seröz ise, zayıf antiseptikler, pürülan ise kuvvetli antiseptikler tercih

edilmelidir. %0.1' lik rivanol kuvvetli antiseptiklere bir örnektir. Ancak rivanol çamaşırları sarıya

boyar ve kolay çıkmaz, ayrıca bu maddeye karşı hassasiyet sık görülür. Hafif antiseptiklere örnek

olarak %2-3 ' lük acid borique'(eau borique) verilebilir. Çamaşırları boyamadığı gibi, bu maddeye

karşı hassasiyet nadirdir.

Hazırlanan pansuman suyu uygun bir kaba dökülerek içine gazlı bez veya temiz tülbent konur. İyice sıkıldıktan sonra, bir veya iki kat halinde lezyon üzerine serilir. Kurumasını beklemeden 5-10 dakikada bir aynı uygulama tekrarlanır. Uygulanan gazlı bez veya tülbentin ıslak değil nemli olmasına dikkat etmek gerekir. İşleme, semptomlar ortadan kalkıncaya kadar, hasta uyanık olduğu sürece devam edilmelidir. Pansuman sonucunda etkili maddenin lezyona direk teması dışında, ortamdaki sulantı, kurut ve değişik artefaktlar uzaklaştırılır. Suyun buharlaşmasıyla, ısı kaybına bağlı olarak lokal vazokonstriksiyon sağlanır ve eritemin gerilemesine katkıda bulunulur.

■ Losyonlar: Bir veya birkaç etkili maddeden hazırlanan solüsyon veya emülsiyonlardır. Keratolitik,

antiinflamatuar ve antiseptik amaçla kullanılırlar.

B-Katı veya koyu kıvamlı topikaller

■ Pudralar: İnce partiküller haline getirilmiş katı maddeler olup, deriye sürüldüklerinde serinlik hissi

meydana getirirler. Partiküller deri yüzeyini genişlettikleri için ısı kaybı hızlanır. Antiseptik ve

antipruritik olarak kullanılırlar. Ancak deri bütünlüğünün bozulduğu sulanmanın olduğu

durumlarda kullanılmamalıdır. Pudralar deriye pamuk veya gaz tampon ile ya da özel serpme

kutuları ile uygulanırlar.

■ Sulu pudralar (Mikstür): Pudraların kolay dökülmesi nedeniyle, antipruritik, antiseptik ve

antiseboreik amaçlarla sulu pudralar kullanılabilir. Bunlar sulu ve katı kısımları belirli oranlarda

ayarlanabilen karışımlardır. İstenen özelliğe göre rivanol gibi maddeler de eklenebilir. Mikstür

kullanılmadan önce iyice çalkalanmalı ve avuca dökülüp lezyon bölgesine uygulanmalıdır.

 

Dermatolojide muayene, tanı ve tedavi prensipleri (Dr. Ö. Yerebakan) 5

Uygulama sonrası birkaç dakika beklendikten sonra çamaşırlar giyilmelidir. Genellikle günde iki kez uygulama yeterli olur.

■ Merhemler: Etkili kimyasal maddelerin, vücut ısısında eriyebilen yağlar içinde karıştırılması ile

elde edilen topikallerdir. Sıvı yağ olarak en sık huile de ricine ve huile d'olive, katı yağ olarak ise

vazelin kullanılır. İlaç baş saçlı derisine sürülecekse, kesinlikle vazelin içermemelidir. Sulantılı

lezyonlarda gündüz uygulanan pansumanı takiben, gece sürülmek üzere su emme özelliği olan

merhemler kullanılabilir. Bu amaç için merhem içine lanolin anhydré konur.

Sayılan merhemler, bir gaz tampona steril bir spatül ile iyice yedirildikten sonra deriye uygulanır. Diğerleri ise direk olarak deriye sürülür.

■ Patlar: Deriden emilimleri pudralara göre daha fazla, merhemlere göre ise daha azdır. Özellikle

sulantının azaldığı, pansumanın gerekmediği, ancak merhem kullanıldığında sulanabilecek

lezyonlarda tercih edilir. Patlar, merhem ile pudranın eşit oranda karışımı ile meydana gelirler.

■ Kremler: Sıvağ olarak yağ ve suyun birlikte kullanıldığı topiklerdir. Oranlan isteğe göre

değiştirilebilir. Merhemlere göre kozmetik yönden daha idealdir ve daha yüksek emilim oranına

sahiptir.

Topikal tedavinin etkinliğini arttırmak amacıyla oklüzyon tedavisi uygulanabilir. Bu uygulamada, sarılan plastik örtü teri deri yüzeyinde tuttuğu için Stratum korneum nemlenir. Nemi artmış korne tabaka, kum korne tabakaya göre 10-100 kat daha geçirgen olur ve sürülen ilaçlar bu oranda fazla emilir. Uygulamada su ve sabunla temizlenmiş alana, önce krem sürülüp, ovalanarak yedirilir. Uygulama alanı, hava almayacak şekilde ince bir naylon ile kapatılır. Uygulama süresi günde bir kez yaklaşık 8 saatlik gece uyku zamanı boyunca olmalıdır. Oklüzif uygulama uzun süreli yapılmamalıdır. Foliküler oklüzyona ve infeksiyona neden olabilir.

2-Fizik Tedavi Yöntemleri

Elektro-cerrrahi, fototerapi, kriyoterapi, radyoterapi ve lazer uygulamaları dermatolojide tedavi amacıyla kullanılan fizik yöntemlerdir. Elektro-cerrahi yöntem; elektrik enerjisini dokuda ısı enerjisine dönüştürerek doku yıkımı sağlayan bir cerrahi yöntemdir. Kriyoterapide (kryos: buz gibi, donmuş) ise bu amaçla soğuk kullanılmaktadır. Dondurma amacıyla prob veya sprey şeklinde sıvı azot uygulanır. Fototerapi, başta psöriazis olmak üzere bir çok hastalığın tedavisinde kullanılır. Ultraviole ışınının özellikle A dalga boyuna psoralen grubu ilaçlar eklendiğinde PUVA tedavisinden bahsedilir.

3-Cerrahi Tedavi

Benign ve malign tümörlerin tanı veya tedavisi amacıyla cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. II-Sistemik Tedavi Yöntemleri

Diğer tıp dallarında uygulananlara benzer. Antienfeksiyöz, antipruriginöz, sitostatik ve hormon tedavileri örnek olarak verilebilir.

Yorum Yaz